Is evidence-based het antwoord?

Ivo Mijland

trainer en coach bij Ortho Consult

Geplaatst op 16 juni 2020

In het onderwijs en de geestelijke gezondheidszorg is de roep om Evidence Based Proof (EBP) werken de laatste jaren groeiend. Natuurlijk is het belangrijk dat we niet zo maar aanmodderen met kloddertjes rose verf. Kwakzalverij moet bestreden worden.

Maar als iets werkt de vraag stellen of het EBP is, is zoiets al de opstelling van het Nederlands Elftal na de zege op Duitsland uit bekritiseren omdat niet bewezen kan worden dat de winst te danken is aan de juiste spelers op de juiste plek. Soms werkt iets gewoon. Omdat je de goede dingen doet. Zonder dat je er de vinger op kunt leggen.

Menselijk gedrag te meten?

Menselijk gedrag is te duiden in meerdere dimensies, vanuit diverse perspectieven. De EBP-vraag gaat voorbij aan een hele belangrijke dimensie; de onzichtbare werkelijkheid. Deze werkelijkheid is niet voor niets onzichtbaar en dus niet te meten.

Dimensie van de feiten

Ik zet de dimensies even op een rij. Je hebt de dimensie van de feiten. Dat zijn de controleerbare gegevens in een dossier.

Hoe oud is de leerling;
Wie zijn zijn ouders;
Waar woont het kind;
Leven zijn opa's en oma's nog;
Op welke school volgt het kind welk onderwijstype;
Etc.

Dimensie van de psyche

De tweede dimensie is de dimensie van de psyche. Dat is direct een dimensie die het lastig maakt om alles EBP te controleren. De psyche zit immers in het hoofd.

Wat denkt de leerling over de wereld om hem heen
Vindt hij je aardig;
Is hij bang,
Heeft hij vertrouwen
Etc.

Deze elementen zijn van groot belang, maar zijn niet meetbaar. Sterker nog, zelfs als de leerling er iets over zegt- 'ik vind u aardig' - dan betekent dat nog niks. Die vier woorden kunnen namelijk ook betekenen: 'ik vertrouw u niet'.

Dimensie drie en vier

Deze tweede dimensie is de opmaat naar waar wetenschappers het graag over hebben: de interactie tussen mensen. Zoals ik bij dimensie twee al aangaf: gedrag is wel waar te nemen, maar de tweede dimensie is van invloed op de communicatie en is dus een stevige ruis op de lijn van EBP onderzoek. Deze drie dimensies samen vormen vervolgens de kweekvijver voor dimensie vier. De feiten, de psyche en de daaruit voortvloeiende communicatie, hebben zijn weerslag op de relationeel-ethische ervaringen van ieder individu. In kindertaal: iets voelt eerlijk of iets voelt oneerlijk.

De dimensies samen

ADHD kun je door een deskundige als feitelijk laten verklaren (dimensie 1), alle betrokkenen vinden daar iets van (dimensie 2) en richten daarop hun communicatie (dimensie 3). Maar wat echt onzichtbaar is is hoe ieder individu de omstandigheden ervaart.

Voorbeeld wat er zoal kan gebeuren, wat niet meetbaar is, doordat vier dimensies elkaar voortdurend beïnvloeden:

"Ik voel me er rot over dat ik ADHD heb, ik heb daar niet om gevraagd en toch overkomt het me. Mijn ouders zie ik ook worstelen, ze hadden liever dat ik normaal was, zoals alle andere kinderen. Dat ik medicijnen moet slikken, ervaar ik als een last. Zeker omdat ik het vaak vergeet. Mijn leraren haat ik als ze me dan zeggen: je bent je pilletje zeker weer vergeten? Mijn vader is trots als ik zo druk doe. Ik lijk op mijn vader. Helaas snapt mijn moeder vrij weinig van ons. Zij is verdrietig als ik weer gedoe heb op school.'

"Gedrag is wel waar te nemen, maar de tweede dimensie is van invloed op de communicatie en is dus een stevige ruis op de lijn van EBP onderzoek."

Twee praktijkvoorbeelden

Ik ga proberen met twee praktijkvoorbeelden duidelijk te maken dat er iets onmeetbaars is in de begeleiding binnen onderwijs en geestelijke gezondheidszorg.

Mark, 15 jaar, vwo 3

Ik begin met het verhaal van Mark, leerling in klas vwo 4. Hij is 15 jaar als hij voor het eerst bij mij in de praktijk komt. Zijn klacht: hij is burn-out. De zorg: door zijn burn-out gaat hij nauwelijks nog naar school. De gevolgen: thuis piekert hij er op los waardoor de depressie zich verder nestelt in zijn lijf.

Met Mark heb ik natuurlijk gesproken vanuit EBP-modellen. Het is bewezen dat cognitieve gedragstherapie effectief is bij depressies. Het helpt als Mark leert zijn gedachten te managen. Maar het hielp, anders dan bij andere jongeren, bij Mark weinig tot niets. Sterker nog: hij heeft het vertrouwen in een CGT-therapeut opgezegd, omdat hij naar eigen zeggen geen zin had om voor de spiegel te zeggen dat hij van zichzelf hield. Hij hield namelijk niet van zichzelf, dat was zijn overtuiging.

Wat bleek? Er speelde iets onzichtbaars mee. Op zijn zesde had hij het zijn moeder horen vertellen. Mark was als vierde kind in de rij ongewenst, omdat zijn succesvolle ouders aan drie kinderen de handen vol hadden. Omdat ik met een vraag iets onzichtbaars naar boven haalde (Mark, welke zin van je vader of je moeder herinner je je het meest?), kwam er een extra dimensie bij.

Niet de CGT was het medicijn, maar de (uitgestelde) erkenning van zijn moeder. In een gesprek met Mark en zijn moeder gaf moeder aan dat ze het zo niet bedoelde. Dat hij inderdaad ongepland was, maar dat zij zielsviel van hem hield. Zoveel dat ze besloten had 15 jaar geleden om haar carrière als topondernemer op te geven om te zorgen voor het allerdierbaarste: haar vier kinderen. Het was even schakelen, maar de keus kwam vanuit haar hart.

"Niet de CGT was het medicijn, maar de (uitgestelde) erkenning van zijn moeder."

Onzichtbare verhalen

Zo lang Mark het onzichtbare buiten beeld houdt, is er geen wetenschapper die de burn-out van Mark kan voorzien van een EBP-behandeling. Sterker nog: de onzichtbare verhalen gaan vaak verder onder de dekens als er door de cliënt gevreesd wordt voor een EBP-vertaling.

Mark wil niet dat er in een wetenschappelijk tijdschrift komt te staan dat kinderen die ongewenst zijn, depressiviteit ontwikkelen. Hij wil niet dat de wetenschap gaat denken dat het aan zijn moeder ligt dat hij depressief is. Zoals de wetenschap ook ooit verklaarde dat autisme zich ontwikkelde bij kinderen van ijskastmoeders.

De manier hoe ik Mark begeleidde, bleek in de praktijk succesvol uit te pakken. Ik kan en wil niet bewijzen waar dat door komt. Mark is namelijk een uniek wezen. Als je 100 personen met een depressie op een rij zet, zijn er 100 verschillende behandelplannen nodig.

De een is geholpen met cognitieve gedragstherapie, de ander slikt medicijnen en weer een ander gaat naar de natuurgenezer om iets alternatiefs te doen. Het is namelijk niet de EBP-methodiek die Mark helpt, het is de mogelijkheid van de hulpgever om buiten de kaders van EBP te blijven kijken naar wie Mark nog meer is. Het is de ontmoeting vanuit het hart, in plaats van de verklaring vanuit het hoofd.

"Als je 100 personen met een depressie op een rij zet, zijn er 100 verschillende behandelplannen nodig. Het is de ontmoeting vanuit het hart in plaats van de verklaring vanuit het hoofd."

Sabine, 17 jaar, eindexamen havo

Sabine is al haar hele leven een modelleerling. Ze doet het altijd goed op school, maar in het eindexamenjaar raakt ze de regie kwijt. Op school constateren ze een extreme vorm van faalangst. Sabine is als perfectionistische leerling niet gewend om iets niet te kunnen en heeft als motto: als het niet gaat zoals het moet, dan moet het maar zoals het gaat.

Haar vader heeft haar dat geleerd en ze kwam er tot havo 5 ver mee. Na elke tegenslag draaide ze de duimschroeven aan. Tegenslag werd niet getolereerd. Maar in havo 5 gaat het anders. De duimschroeven kraken in de voegen. Nachtwerk is niets vreemds meer en de ouders maken zich inmiddels grote zorgen.

Ik zet o.a. in op EBP-bewezen ademhalingstechnieken. Veel jongeren hebben daar baat bij. En ja, het is EBP dat je met ademhaling je brein angstarmer kunt maken. Sabine deed braaf mee en ademde trouw de hand op haar buik op en neer om te komen tot een rustige en diepere ademhaling. De belangrijke toets van wiskunde, enkele dagen na de sessie, mislukt echter faliekant. Een 2,6.

In het gesprek dat volgt bedenk ik me dat ik de afgelopen gesprekken alleen maar gepraat heb over dingen die niet lukken op school. Ik besluit het over een andere boeg te gooien en neem me voor geen seconde over problemen op school te spreken en te zoeken naar nog niet vertelde verhalen over wat er wel lukt. Ik open de sessie met de vraag: op welke plek ben jij op je best?

Ze kijkt me vragend aan, maar heeft snel een antwoord: als vrijwilliger bij de scouting. Ze is leidster bij de welpen en wordt – zo weet ik inmiddels – op handen gedragen door de kinderen, hun ouders, het bestuur én de andere vrijwilligers. Aan het eind van het gesprek zegt Sabine dat ze het een beetje raar vond dat het hele gesprek over de scouting ging, maar dat het ook wel fijn was.

Drie dagen later kreeg ik een appje: de herkansing van wiskunde was van een 2,6 naar een 7,2 opgehaald. Of dat gelukt is door het over de scouting te hebben kan ik niet bewijzen. Dat hoeft ook helemaal niet. Het doel was niet om EBP te werken. Het doel was om Sabine te helpen.

Dat mijn aanpak met haar niet EBP-proof is, vind ik niet zo interessant. Ik ben er niet om me te bewijzen, ik ben er om mensen op weg te helpen.

Vooruitevalueren

Zoals ik mijn betoog opende is er in het onderwijs en de geestelijke gezondheidszorg een dynamiek ontstaan, waarin we alles langs de EBP-liniaal leggen. Zelfs het ingewikkelde probleem pesten, mag op scholen alleen nog met een EBP model worden benaderd. Het moet geprotocolleerd zijn. Nogmaals, natuurlijk moet je niet gaan experimenteren met zo maar wat proefballonnetjes.

Ik ben ook voor een zuivere manier van hulpverlening met een verantwoorde en goed doordachte samenwerking tussen de jongere en de begeleider. Maar het onzuivere wat zijn intrede doet, is dat je als hulpverlener nog voor je aan de slag gaat, moet bewijzen waarom iets werkt. De volgorde klopt niet meer. Eerst het bewijs, dan pas de arbeid.

Ik noem dat vooruitevalueren en maak me grote zorgen over deze tendens. Ik zal altijd doen wat het kind nodig heeft. Niet wat de verzekering van me vraagt. Zeker ook omdat ik zie dat hulpverleners hun energie moeten steken in zaken die niet in het voordeel uitpakken van hun cliënten.

Ik wil Mark en Sabine blijven ontmoeten als waardevolle, krachtige, liefdevolle en empathische medemensen. Als mensen die naast het zichtbare omgeven zijn door onzichtbare krachten en pijnen die in geen enkel EBP-bewijs te vangen zijn. Van elk mens is er immers maar een. Bedankt Sabine en Mark, ik heb ook van jullie mogen leren.