Onderwijshulp bij wisselend gehoorverlies (3). Basiskenmerken, medische aspecten en auditieve problematiek bij wisselend gehoorverlies vanwege middenoorontsteking.

Jeanne Buijks

Orthopedagoog bij Kennisplatform Wij-leren.nl

Geplaatst op 8 mei 2023

Wisselend gehoorverlies vanwege meestal recidiverende middenoorontstekingen is een medische en audiologische aangelegenheid, vooral jonge kinderen vanaf 0 tot 6-7 jaar kunnen last hebben van deze aandoening. Als er negatieve gevolgen bijkomen in communicatie, emotionele ontwikkeling, auditieve aandacht, taal, fonologische vaardigheden, lezen en spelling, wordt het tevens een pedagogische en onderwijskundige verantwoordelijkheid. Dan kan er speciale ondersteuning nodig zijn in gezin, kinderopvang en onderwijs. In deze artikelenreeks (7 delen) wordt uitleg gegeven over de problematiek en kenmerken van wisselend gehoorverlies en de gevolgen voor de leerontwikkeling van het kind. En er worden vele hulpsuggesties aangeboden voor de hoor- aandacht- communicatie- taal- en lees/spellingsproblemen, die kunnen ontstaan door deze (h)oorproblematiek.

Dit artikel is deel 3 van een 7 delige serie over wisselend gehoorverlies ten gevolge van middenoorontstekingen. Lees hier deel 1, deel 2, deel 4, deel 5, deel 6 en deel 7.

Basiskenmerken wisselend gehoorverlies door middenoorontsteking:

In deel 2 van deze artikelenserie is uiteengezet wat een (recidiverende) middenoorontsteking met wisselend gehoorverlies inhoudt en te weeg kan brengen. Drie basiskenmerken, die in enkele studies, in veel anamnese onderzoeken en breed vanuit de ervaring in het cluster 2 onderwijs, steeds weer opduiken, zijn specifiek voor deze aandoening:

Het meest kenmerkend voor een gehoorverlies door een middenoorontsteking is het wisselende karakter. ‘De geleiding van geluiden kan de ene dag of week slechter zijn en de andere dag of week beter. Dit wisselende gehoorverlies kan kinderen een onbehaaglijk gevoel geven en onzeker maken’ (Fenac). Er is niet altijd vocht in het middenoor, de buis van Eustachius werkt soms wel een tijdje en dan weer niet, het vocht kan waterig dun zijn of slijmerig, maar ook verdikt of hard.

Er kan pijn zijn en koorts, maar evengoed is dat niet aan de orde. In de medische literatuur wordt in geval van middenoorontsteking het hele scala van slechthorendheid gediagnosticeerd: van zachter horen tot bijna niets horen en gedempt, dof en vervormd horen.

Het gehoorverlies treedt dus wisselend op in luidheid en in geaardheid en dit zie je terug in het gedrag van het kind. Soms hoort het kind veel, dan weer een tijd minder, soms wordt taal volledig opgepikt, dan weer fragmentarisch, soms komen alleen de hogere tonen goed door (waaronder de spraak) en dan weer meer de lage tonen (achtergrondgeluiden).

Het grillig en onvoorspelbaar optreden van de symptomen is verwarrend voor zowel het kind zelf als voor de ouders en de onderwijsmensen. Kinderen ontwikkelen niet alleen een onzekere communicatieve houding, maar ook een instabiele inprenting van geluiden, klanken en woorden. Met nadruk op instabiel en dat zie je bij een constant hetzelfde gehoorverlies niet.

Ouders en leerkrachten kunnen niet meteen in de gaten hebben dat er hoorproblemen achter een verkoudheid of oorpijn zitten, waardoor er pedagogische verwarring kan optreden met onterechte berispingen. Het komt veel voor, dat de oorontsteking en het verminderd gehoor pas ontdekt worden bij het opmerken van taal- en leerachterstanden en nadat er een hoormeting is afgenomen. Er is nagenoeg geen wetenschappelijk onderzoek voorhanden, specifiek gericht op het wisselende karakter van gehoorverlies.
Spraak verstaan in ruis is een tweede verschijnsel, dat bij wisselend gehoorverlies kan voorkomen. Verschuure gaf in de jaren negentig al aan, dat in de aanleg van het centraal zenuwstelsel van jonge kinderen afwijkingen kunnen ontstaan, als het perifere en centrale auditieve systeem lange(re) tijd onderfunctioneert. De aanname is dat langdurende of steeds terugkerende geluidsdeprivatie en verminderd opnemen van spraak kan leiden tot onderontwikkeling en atrofie van delen van de hersenen, die het auditieve systeem regelen. Het natuurlijke proces van de spraaktaal verwerving en de ontwikkeling van het sociale gedrag worden hierdoor minder goed aangeleerd en ingeprent.

Als de oorontstekingen voorbij zijn en het gehoor weer normaal is, kan het kind toch moeite houden met het secuur verstaan van spraak in ruis. De omgeving van gezin en school gaat er van uit dat het kind weer alles normaal kan horen en houdt niet langer extra rekening met slecht verstaan.

Deze kinderen horen in stilte, onder akoestisch optimale omstandigheden voldoende, maar in rumoer en galm onvoldoende, bijgeluiden storen enorm. Afhankelijk van de soort omgevingsrumoer ‘is de reactie op geluiden en spraak wisselend: soms wordt op een juiste manier gereageerd, soms niet’ (Fenac).
In vervolg op de onderontwikkeling van het auditieve systeem wordt aangenomen, dat er een perifeer en/of centraal auditief verwerkingsprobleem kan ontstaan bij kinderen met een voorgeschiedenis van oorontstekingen. Middenoorontstekingen bij jonge kinderen veroorzaken niet alleen een actuele hoorproblematiek met kans op schade in de oren zelf, maar kunnen tevens blijvende afwijkingen aanrichten in de gehoorbanen van het centrale zenuwstelsel.

Als de geleidingsslechthorendheid is opgeheven, blijft het kind moeite houden met het oppikken van auditieve informatie en ook met het verwerken, onthouden en (re)produceren ervan. De problemen concentreren zich in de omgang met geluiden, klanken en mondelinge taal. Het fonologisch bewustzijn m.n. de auditieve discriminatie, de auditieve temporele ordening en de tijdsduur van auditieve input functioneren zwak. Verder hebben deze kinderen moeite met het herkennen van ritme en toonhoogte, het richting horen, de luister- en aandachtvaardigheden en de geheugenwerking voor mondelinge informatie. Bij schriftelijke en visuele informatie wordt beter gepresteerd, het is de alertheid op horen en wat je doet met wat je hoort, dat zich niet goed heeft kunnen ontwikkelen.

Aangetaste centrale auditieve functies hebben in complexe luistersituaties met veel omgevingsrumoer, een volstrekt normale toestand in een klas, het zwaarst te lijden. ‘Luisterproblemen, gerelateerd aan akoestische omstandigheden’, noemt Neijenhuis e.a. dit fenomeen. Ook bij snel of onduidelijk spreken en in lokalen met een slechte geluidskwaliteit hebben kinderen met auditieve verwerkingsproblemen moeite om het taalaanbod te volgen.

Dergelijke auditieve problemen kunnen versterkt worden in samenhang met belemmeringen in aandacht, taal en cognitie of met onderstimulatie vanuit de gezinsmaatschappelijke situatie (Neijenhuis e.a., de Wit e.a.). In de klas heeft dit zijn negatieve weerslag: moeizaam spraak verstaan bij achtergrondgeluiden, korte aandachtspan en snel afgeleid zijn, zwak auditief geheugen, moeite met het begrijpen van mondeling taalaanbod, lees- en spellingsproblemen. Deze auditieve problematiek is dikwijls onzichtbaar en moeilijk te begrijpen voor de omgeving. En het manifesteert zich wisselend en onduidelijk, waardoor er onvoldoende rekening mee wordt gehouden.

Medische aspecten bij middenoorontsteking en wisselend gehoorverlies:

Een kind, dat middenoorontsteking heeft, voelt pijn aan oren en hoofd of er is alleen geïrriteerdheid en een drukkend gevoel. Het kind kan koortsig zijn, suffig en prikkelbaar, hij slaapt en eet/drinkt slecht. Hij kan snotterig zijn, hij voelt zich onfit en functioneert niet optimaal. Er kan openmondgedrag ontstaan, als neusademhaling niet goed mogelijk is, wat vermoeiend en ongezond is en tot slappe articulatieontwikkeling kan leiden. Ook buikklachten, tinnitus (oorsuizen) en hyperacusis (overgevoeligheid voor geluiden) zijn gekend.

Omdat in het binnenoor het evenwichtsorgaan ligt, kunnen (h)oorklachten tevens gepaard gaan met evenwichtsproblemen. In ernstige gevallen kunnen het trommelvlies en de gehoorbeentjes in het middenoor beschadigd raken of de ontsteking breidt zich uit naar het binnenoor. Complicerend is een zogeheten loopoor, een vochtlek in de gehoorgang ten gevolge van perforatie van het trommelvlies. Als de acute middenoorontsteking verandert in een chronische oorproblematiek, is pijn en koorts veelal verdwenen. Maar het ongemak aan hoofd en oren blijft en de aandoening kan ongemerkt verder sudderen.

Hulpsuggesties bij medische problemen, voor ouders en school:

Wees alert als het kind of de leerling herhaald verkouden is. Houd er altijd rekening mee, dat een banale verkoudheid kan doorontwikkelen naar middenoorproblemen, met daaruit voortvloeiende hoor- en ontwikkelingsproblemen.
Raadpleeg altijd de huisarts of vanuit de school: adviseer de ouders daartoe, als er langdurende verkoudheid is of vermoedens van middenoorontsteking.
Probeer te voorkomen dat het kind keer op keer met een middenoorontsteking kampt. Vraag aan de arts welke preventieve maatregelen je voor het kind kunt nemen, in de sfeer van leefstijl, KNO hygiëne, voeding, versterking immuunsysteem en preventieve medicatie.
Informeer je over het onderwerp van middenoorontsteking, vraag de dokter hiernaar. Op vele websites is bruikbare informatie te vinden (zie bronvermelding in deel 1).
Geef begeleiders, die met het kind te maken hebben (crèche, buitenschoolse opvang, school, sportclub, familie, vrienden) informatie over deze problematiek, zodat men er rekening mee kan houden (zie verderop in deze artikelenreeks).
Voor een hooronderzoek kan het nodig zijn een audiologisch centrum te consulteren of een KNO specialist. De audioloog op het audiologisch centrum regelt ook de eventuele technische hoorhulpmiddelen. Tevens is hier de mogelijkheid voor onderzoek van de spraaktaal ontwikkeling (logopedist), van de intelligentie en sociaal-emotionele vaardigheden (psycholoog) en de gezinsmaatschappelijke status (bij auditieve verwerkingsproblematiek).
Voor deze onderzoeken/interventies is een verwijsbrief nodig van de huisarts, om voor vergoeding van de kosten door de zorgverzekering in aanmerking te komen.

Hoor- en auditieve verwerkingsproblemen bij wisselend gehoorverlies door middenoorontsteking:

Middenoorontstekingen kunnen een licht gehoorverlies veroorzaken, tot 40 decibel (normale gehoordrempel is 0-25 dB). Zachte spraak wordt dan niet verstaan, alsmede spraak op normale luidheid van grotere afstand en spraak in rumoerige omgevingen.

Maar er kan ook een matig gehoorverlies optreden, tot 60 dB, waarbij spraak op normale luidheid al moeilijk verstaan wordt, ook in een rustige omgeving, tijdens een telefoongesprek of als meerdere mensen tegelijk praten.

Tevens resoneert en fluctueert het gehoorverlies mee met de ernst en duur van de middenoorproblemen en is het hoorgedrag daardoor grillig en veranderlijk.

Een kind met middenoorproblemen kan in het spraaksignaal zelf, grotendeels hoge tonen, een gehoorverlies hebben. Het kind verstaat dan niet of moeizaam wat er gezegd wordt door iemand, met name de meer subtiele klankverschillen.

Er kan ook een gehoorverlies in de lage tonen zijn, de ruis, de achtergrondgeluiden, zoals geroezemoes, tv op de achtergrond, computergezoem of verkeersgeluiden. Het kind hoort dan een auto niet aankomen, hij kan schrikken van iemand die in zijn beleving plots voor hem staat of van achtergrondgeluiden, die op volle sterkte binnenkomen, nadat hij die een tijd niet of gedempt heeft gehoord. Ruis kan storend zijn (schuiven van stoelen) en zelfs pijnlijk (gillen of piepend geluid).

De wisselwerking tussen het horen van het gewenste geluid (signaal) en het onderdrukken van ongewenst geluid (ruis) kan een verstoorde signaal-ruis verhouding opleveren. Vooral in ruimten met veel geluid, b.v. een klaslokaal, hebben deze kinderen moeite om gesprekken en instructies te volgen. Het verstaan kost veel inspanning, er treedt auditieve vermoeidheid en concentratie zwakte op, het kind kan moeilijk de relevante geluiden selecteren. Nagalm, het geluid dat blijft hangen in grote ruimtes (gymzaal, zwembad) zonder demping op wanden, vloeren en plafond, geeft eenzelfde signaal-ruis probleem. Ook roepen verstoort het spraak verstaan, het kind hoort wel dat er geluid is, maar het komt vervormd binnen en is dan niet herkenbaar.

Het slechthorende kind moet steeds draaien om te kijken waar geluid vandaan komt of wie de spreker is, het kind gedraagt zich onrustig. Vaak reageert het kind secundair, pikt informatie pas op door visuele imitatie of mist delen van de communicatie. Logisch dat sociale en talige vaardigheden minder goed ontwikkeld kunnen worden, als het slechthorende kind niet goed mee kan doen in communicatieve situaties.

Verder kan de samenwerking tussen de oren niet optimaal zijn, het ruimtelijk horen wordt dan aangetast. Zwakke auditieve lokalisatie, moeizaam richting horen van geluiden en spraak, zoeken naar de geluidsbron, is het gevolg.

Hoorverliezen vanwege oorontstekingen kunnen zich afwisselend voordoen in beide oren of in één van de oren en in ernst steeds veranderen.

Bijkomend is een auditief verwerkingsprobleem mogelijk: dan zijn er toch nog problemen met het uitvoeren van complexe auditieve taken, terwijl de oren al weer in orde zijn. Zoals reeds eerder is uiteengezet, kan dit veroorzaakt worden door onvoldoende stimulatie en ontwikkeling van de perifere en centrale auditieve functies.

Hoe wisselend gehoorverlies door middenoorontsteking te herkennen:

(bron: kentalis.nl)

Het kind is vaak verkouden, heeft hoofdpijn of is snel moe.
Het kind is druk en draaierig of juist stil en teruggetrokken.
Het kind reageert niet of secundair of kijkt bij een opdracht eerst naar anderen.
Het kind zet geluidsbronnen hard.
Hert kind vraagt om herhaling, zegt veel ‘huh’ of mist informatie, vooral in drukte.
Het kind begrijpt veel niet of doet iets anders dan er geïnstrueerd is.
Zwakke ontwikkeling van communicatieve, fonologische en talige vaardigheden.
De symptomen kunnen zich steeds anders manifesteren, dus ook het gedrag.
Raadpleeg de poster van Kentalis over het herkennen van gehoorverlies bij baby’s en peuters of het overzicht op hoorzaken.nl.

Hoe auditieve verwerkingsproblemen te herkennen:

(bron: audiologieboek.nl)

Moeite met spraak verstaan in akoestisch ongunstige omstandigheden.
Moeite met lokaliseren van de geluidsbron.
Moeite met het volgen van snelle sprekers en complexe of nieuwe instructies.
Problemen in aandacht en taakspan, snel afgeleid, moe na een schooldag.
Wisselende reacties op auditieve informatie en er zich niet altijd bewust van zijn.
Veel vragen om herhaling van de uitleg of de opdracht, auditieve informatie wordt moeizaam opgepikt en verwerkt.
Inadequate en inconsistente antwoorden op vragen en opdrachten.
Niet meekunnen met groepsgebeurtenissen, sociale vaardigheden blijven achter.
Moeilijk horen van ritme, intonatie en klemtoon. Zwakke muzikale functies.
Zwakke fonologische vaardigheden, met risico op lees- en spellingsproblemen.
Moeite met het chronologisch vasthouden en navertellen van een instructie of verhaal, zwak sequentieel functioneren en verminderd tijdsbesef.