Wees terughoudend bij stellen psychiatrische diagnose

Meer reserve als tegenwicht voor DSM-5

De nieuwe ‘bijbel’ voor psychiaters, DSM-5, zou wel eens de laatste kunnen zijn. Het beschrijven van psychische syndromen, op zich nuttig, is te ver doorgeschoten. Ik pleit voor een voorzichtige en terughoudende benadering als stepped diagnosis, een model dat ik opstelde met Allen Frances, de voorzitter van de DSM-IV.

Het idee achter de DSM (diagnostic and statistical manual of mental disorders) is goed: de communicatie over psychische stoornissen tussen professionals verbeteren. Dat gebeurde vanaf de derde versie van de DSM (1980) door voor elk psychiatrisch syndroom criteria op te stellen. Dan weten professionals als ze bijvoorbeeld praten over sociale angst over welk soort problemen ze het hebben. Maar helaas zijn de criteria steeds meer een eigen leven gaan leiden. Je krijgt nu bijvoorbeeld een behandeling alleen vergoed wanneer je voldoet aan de criteria van een DSM-hokje.

Beschrijving van problematisch gedrag

Wat vaak vergeten wordt, is dat een DSM-label, bijvoorbeeld ADHD, een beschrijving geeft van een bepaald type problematisch gedrag. Het is niet de vaststelling van een ziekte, zoals je bijvoorbeeld diabetes met een test kunt aantonen. Van de ongeveer driehonderd syndromen in de DSM is er geen enkele waarbij er een lichamelijke oorzaak is gevonden, ondanks het feit dat er vanaf 1980 ontzettend veel geld en onderzoektijd aan is besteed.

Sociale factoren

Tot nu toe kunnen we in de praktijk bar weinig met de uitkomsten van hersenonderzoek. Tegelijk is al lang bekend dat sociale factoren als armoede, achterstand en werkeloosheid grote risicofactoren zijn voor allerhande klachten, en dat psychische problemen opknappen als we mensen in een gunstigere omgeving plaatsen.

Wat mij betreft zou er meer geld mogen gaan naar de bestrijding van armoede en werkeloosheid. Dat zit er voorlopig niet in, integendeel, er moet bezuinigd worden en steeds meer mensen zitten zonder geld en werk. Psychische klachten zullen toenemen en de vraag naar zorg ook. Dat combineert lastig met het ‘demedicaliseringsbeleid’ van de Nederlandse overheid, die juist streeft naar minder etiketten.

Stigmatiserend en onnodig

Een DSM-classificatie is duur, stigmatiserend en meestal onnodig voor psychologische of (ortho)pedagogische hulp. Niet zelden zijn psychische klachten een signaal dat iemand zijn leven anders moet inrichten, bijvoorbeeld meer rust nemen, of bepaalde vaardigheden aan moet leren zoals assertiviteit. Psychologen en pedagogen zijn erin gespecialiseerd om deze onderliggende factoren boven tafel te krijgen en cliënten (of hun ouders) te ondersteunen bij het zelf realiseren van veranderingen in hun leven.

Nieuw model: stepped diagnosis

Samen met de voorzitter van de DSM-IV, Allen Frances, heb ik een model opgesteld om overdiagnostiek te voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren. Deze stepped diagnosis is inmiddels omarmd door het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Het model houdt in dat de zorgverlener vóór het stellen van een DSM-diagnose een aantal stappen doorloopt; normaliseren (is het gedrag of gevoel een logische reactie op de omstandigheden?), watchful waiting (wat kan de tijd doen?), indien nodig een minimale interventie (zoals e-health) of een zwaardere interventie (korte therapie), en ten slotte, als klachten en disfunctioneren aanhouden, doorverwijzen naar specialistische hulp (voor DSM-classificatie en eventueel medicatie).

Maatschappelijke weerstand

Een voorzichtige en terughoudende benadering als stepped diagnosis kan tegenwicht bieden aan de vorige maand uitgekomen DSM-5, die opnieuw meer menselijke gedragingen en emoties onder de noemer stoornis laat vallen. Driftbuien bij kinderen (DSM-5: Disruptive Mood Dysregulation Disorder) en vergeetachtigheid bij ouderen (DSM-5: Minor Neurocognitive Dysfunction) zijn nu bijvoorbeeld stoornissen. De weerstand tegen het medicaliseren van nog meer menselijkheden is echter groeiend, de maatschappij komt in opstand. Ik betwijfel dan ook of de DSM-5 op grote schaal gebruikt gaat worden. Het zou goed kunnen dat dit de laatste editie is.

Samenvatting 

De DSM-5, hét handboek voor psychische stoornissen, wordt bekritiseerd voor het medicaliseren van normaal gedrag, zoals driftbuien bij kinderen en ouderenvergeetachtigheid. Auteurs wijzen erop dat DSM-labels (bijv. ADHD) geen bewezen biologische oorzaken hebben, maar gedrag beschrijven. Sociale factoren als armoede en werkloosheid zijn crucialere risico’s voor psychische klachten, maar krijgen weinig aandacht. Dit botst met het Nederlandse demedicaliseringsbeleid, terwijl juist zorgvraag stijgt door maatschappelijke problemen.

Als alternatief pleiten de auteurs voor stepped diagnosis: een trapsgewijze aanpak waarbij eerst normalisatie, afwachten of lichte interventies (e-health) worden geprobeerd, voór DSM-diagnose en medicatie. Dit model, omarmd door het Nederlands Instituut van Psychologen, voorkomt overdiagnostiek en stigma. De weerstand tegen DSM-5 groeit, mede door nieuwe, omstreden ‘stoornissen’. De auteurs voorspellen dat deze editie mogelijk de laatste is, gezien de maatschappelijke kritiek op het pathologiseren van alledaagse emoties. Kernboodschap: focus op sociale oplossingen en terughoudendheid in diagnostiek, in plaats van overmatig labelen. Zo blijft zorg toegankelijk zonder onnodige medicalisering.